1 鼠疫是什么病?鼠疫是鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病,主要流行于鼠类、旱獭及其他啮齿动物,属于自然疫源性疾病,临床表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症。人间主要通过带菌的鼠蚤为媒介,经鼠蚤叮咬和皮肤接触、呼吸道飞沫传播而发病,人群普遍易感,传染性强,病死率高,属于国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。近十年我国人间鼠疫病例数逐年增多,以腺鼠疫为主。中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才2 全世界经历了几次鼠疫大流行?死亡人数有多少?公认的全世界鼠疫大流行有三次:第一次,发生在公元6世纪,起源于中东鼠疫自然疫源地,流行中心在地中海沿岸,流行遍及全欧洲和非洲北部,中国的东部沿海也有发生。其中东罗马帝国流行最猖獗,居民一半死于鼠疫,总死亡约1亿人,因为开始流行于汝斯汀王朝时期,因此以“汝斯汀(Justinian)瘟疫”的名称记入医学史册。第二次流行始于14世纪,止于17世纪60年代,鼠疫流行遍及欧洲、亚洲和非洲北部,尤以欧洲最严重,仅欧洲死亡人数就达到2500万人,医学史上称为“黑死病”。第3次大流行:发生在18世纪末到20世纪中叶,共波及欧洲、亚洲、美洲及非洲的60多个国家,据不完全统计,本次流行死亡大约1300万人。1894年日本学者北里氏和法国人耶尔森氏在香港发现了鼠疫杆菌,确定了鼠疫的传播方式。20世纪后期,随着抗生素的应用,防疫措施的完善,人间鼠疫在中国得到遏制,但近20年仍时有散发或流行,1994年在印度曾发生鼠疫大流行;目前鼠疫流行地区主要为南美洲、非洲东部、蒙古、及亚洲多个国家。1980年~1999年全世界有27个国家报告人间鼠疫37883例,死亡3010例,死亡率7.95%。3我国重要的鼠疫自然疫源地有哪些?我国有11个鼠疫自然疫源地,但最为活跃的有五个:⑴青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫疫源地,分布于青海、西藏、甘肃、新疆、四川五省、区,疫源地面积40.83万平方公里。人间鼠疫流行于5~11月,连年有鼠疫病例发生;⑵内蒙古高原长爪沙鼠鼠疫疫源地,分布于内蒙古、宁夏、陕西、河北4省、区,疫源地面积13.87平方公里,人类鼠疫多见于秋季;⑶滇粤闽黄胸鼠鼠疫疫源地,分布于云南、广西、广东、福建、浙江、贵州等省、区,疫源地面积14.07平方公里,人类鼠疫多发于7~9月。⑷天山山地灰旱獭长尾黄鼠鼠疫疫源地,分布于北疆10个县,疫源地面积1.13万平方公里,人间鼠疫流行于5~10月;⑸松辽平原达乌尔黄鼠鼠疫疫源地,分布于吉林、内蒙古、黑龙江、辽宁4省、区,疫源地面积16.19万平方公里,人类鼠疫多见于秋季; 前三个疫源地几乎每年都有人间鼠疫发生。4 鼠疫的传染源有哪些?鼠疫为典型的自然疫源性疾病,自然感染鼠疫的动物以及鼠肺疫病人都可作为鼠疫的传染源,包括鼠类(黄鼠、沙土鼠、黄胸鼠、褐家鼠)和其他啮齿动物及食肉动物(旱獭、狗、狐狸、艾鼬、猞猁、狼、藏系绵羊、黄羊、马鹿、牦牛、骆驼)。5 鼠疫的传播途径和感染方式是什么?传播途径和方式有三种:蚤叮咬,经血传播:从啮齿类动物经蚤到人的传播;空气飞沫传播:肺鼠疫从人到人的传播;狩猎剥食染疫动物:鼠疫菌经皮肤或消化道传染方式传播,以及在加工染疫动物皮毛过程中吸入带菌尘埃而感染。6人群对鼠疫是否易感?人群对鼠疫普遍易感,无性别年龄差别,存在一定数量的隐性感染,病后可获持久免疫力,预防接种可获一定免疫力,可降低易感性。7 鼠疫的潜伏期多长?腺鼠疫潜伏期2~5天,原发性肺鼠疫数小时至3天,曾经接受预防接种者,可长达9~12天。8 鼠疫临床分几型?各型表现有哪些?临床上鼠疫分腺型、肺型、败血型及轻型,鼠疫的主要表现为发病急剧,寒战、高热、体温骤升至40℃,呈稽留热,剧烈头痛,有的有中枢性呕吐,心动过速,血压下降。重症患者早期即可出现血压下降、意识不清、谵妄等。腺鼠疫最常见,除具有鼠疫的全身表现外,受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点,好发于腹股沟、腋下、颈部及颌下淋巴结,多为单侧,淋巴结肿大出现于发热的同时,表现为迅速的弥漫性肿胀坚硬压痛,与皮下组织黏连,失去移动性,周围组织水肿、充血和出血,个别病例淋巴结化脓破溃形成开放性脓腔。患者因疼痛而呈被动体位。肺鼠疫分原发性和继发性,原发性起病急骤,寒战高热,剧烈胸痛,咳嗽。咯出稀薄泡沫痰带血或纯血痰,呼吸困难,缺氧,面唇四肢甚至全身发绀,故有“黑死病”之称,肺部可闻及湿罗音。继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血症鼠疫基础上病情突然加剧,出现上述呼吸系统表现。败血症鼠疫亦称爆发型鼠疫,是最凶险的一型,病死率极高,有原发继发之分,原发性少见,继发性为其他型鼠疫病情加重,表现为寒战高热或体温不升、神志不清,谵语或昏迷,进而发生感染性休克,常于1~3天死亡。轻型鼠疫又称小鼠疫,发热轻、局部淋巴结肿大,轻度压痛,偶见化脓,血培养阳性,多见于流行初、末期或预防接种者。9如何预防鼠疫?(1)严格管理传染源:要积极消灭动物传染源,对自然疫源地进行疫情监测,控制鼠间鼠疫;广泛开展爱国卫生运动,灭鼠、灭蚤;一旦发生人间鼠疫传播,应立即按紧急疫情上报并采取应急措施,控制其继续传播,病人排泄物应彻底消毒,病人死亡应火葬或深埋。接触者应医学观察9天。曾接受预防接种者应检疫12天。(2)切断传播途径:灭蚤、灭鼠。加强交通及国镜检疫。对可疑乘客进行隔离观察。(3)保护易感者:加强个人防护:进入疫区的医务人员,必须接种菌苗10天后方能进入疫区,工作时必须着防护,戴口罩、帽子、橡皮手套、眼镜、穿胶鞋及隔离衣。接触患者后可预防性服药。(4)预防接种:主要对象是疫区及其周围的人群、参加防疫工作人员及进入疫区的医务人员,非流行区人员应在鼠疫菌苗接种10天后方可进入疫区。
一 病名与病因病机病名:在历代中医文献中记载的“鼠疫”、“核瘟”、“恶核”、“疙瘩瘟”与现代鼠疫症状相似,著于十九世纪末的我国最早治疗鼠疫的专著《治鼠疫法》,即明确命名为鼠疫。病因病机:鼠疫之疫毒暴戾异常,或从口鼻而入,或被疫蚤、疫鼠叮咬从皮肤入血,旋即化火入里,充斥营卫气血,变症丛生,结于局部淋巴变为肿核、恶核,注入气道肺脏,为咯血、喘咳的肺鼠疫,或化风挟痰上攻清窍内闭心包为神昏惊厥,或疫毒攻窜眼目等脏器而出现多种类型鼠疫。二 辨证施治1 毒蕴气分症状:发热恶寒,头身剧痛,咽痛咳嗽,面红目赤,口渴多饮,苔黄脉数。治法:清热透邪解毒方剂:金豆解毒煎加味:金银花15克 绿豆皮20克 蝉蜕10克 僵蚕10克 陈皮10克 桔梗10克 玄参10克 甘草6克,清晨首汲井花水煎。2 疫毒蕴结症状:高热煩渴,颈腋胯间有核红肿疼痛,四周漫肿,便秘咽痛,舌红苔黄,脉数。治法:清热解毒,泻热消肿方剂:漏芦汤加味:漏芦20克 升麻12克 大黄1 0克 黄芩15克 大青叶20克 元参20克 金银花20克 僵蚕12克 甘中黄15克。外用化核散:青黛 黄柏 山慈菇 浙贝母 红小豆各等份研细末,麻油调敷肿大淋巴结上。3 营血热盛症状:头面洪肿,咽嗌堵塞,壮热煩渴,身有瘀斑,咳血尿血,呕吐口渴,舌绛唇紫,脉细数治法:清营凉血,解毒散结方剂:解毒活血汤加减:金银花40克 水牛角30克 玄参30克 生地20克 连翘15 克 当归15克 赤芍15克 红花15克 甘草10克 ,热重者痰热清注射液5支入500ml生理盐水静点.神昏者加服安宫牛黄丸或紫雪丹。4 疫毒壅肺症状:壮热,煩渴,烦躁不安,咳喘气促,胸痛咯血,苔黄燥舌绛,脉数。治法:清热解毒,宣肺平喘方剂:清热化毒饮加减:金银花40克 鱼腥草30克 桑白皮15克 瓜蒌20克 前胡15克 桔梗12克 黄芩15克 连翘15克 沙参20克 。
发表者:李君1252人已读传 染性单核细胞增多症(Infectious Mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。本病小儿常见,主要由EB病毒引起,以不规则发热,咽峡炎及淋巴结、肝脾 肿大,血液中出现大量异常淋巴细胞,血清中可出现EB病毒特异性抗体为特征。近年来IM在成人中发病率也有上升趋势。本 病初始表现多不典型,可有恶寒发热、全身不适、恶心呕吐、乏力纳差等前驱症状,继则咽喉红肿疼痛,扁桃体肿大,甚至出现化脓、颈及全身淋巴结肿大、肝脾肿 大及皮疹等典型症状,并可累及多个脏器,从而临床表现更加复杂。现代医学对本病无特异的疗法。抗病毒药物疗效不确切,因而从中医寻求对传染性单核细胞增多 症的治疗有着积极的意义。中 医学对该病尚无统一命名,考虑本病具有传染性,为外感温热毒邪自口鼻而入,具有发热、咽喉红肿、瘰疬癥瘕等临床症状,众多学者将本病归属“温病”范畴,本 病更类似于温病中的“暑温”、“湿温”、“瘟疫”、“温毒”。我们考虑此病具备温病(传染病)的基本要素,临床毒热内盛证候多见,认为以“温毒”命名更能 体现其临床特征。【病因病机】外 邪(毒热)为因,痰瘀内生为其病理基础,其病因病机概括为“毒、热、痰、瘀”四个方面。起病因阳热之体外感温毒,同气相求,毒热可内蕴于肺、胃,甚至内传 营血,故壮热不退;毒热上攻,故咽喉肿痛糜烂;毒热灼津炼液为痰,流注经络,则瘰疬丛生;毒热内盛,煎熬血分,血脉瘀滞则成癥瘕;毒热外发则斑疹显露;瘀 滞肝胆则黄疸。【证候学特点】本 病临床表现复杂,初期为邪郁肺卫,可见发热,微恶风寒,头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕,咽红疼痛,颈部瘰疬等。极期症状多样,毒热炽盛者可见壮热不 退,烦躁不安,咽红面赤,乳蛾红肿,口干唇红,颈、腋、鼠蹊瘰疬,大便干,小便黄等;痰热阻络证症见发热,咽痛,瘰疬明显,以颈部多见,不化脓,触痛,腹 部癥瘕等;湿热蕴阻证症见发热缠绵,面垢,咽痛,腹胀纳减,呕恶,甚或身目发黄,瘰疬癥瘕,大便溏垢,尿黄等。后期热伤气阴,症见低热,神疲乏力,口渴, 咽红不明显,癥瘕瘰疬回缩,便干尿黄等。【辨证论治】本 病在治疗中,应辨证与辨病相结合,辨证分型与分期论治相结合。初期邪在肺卫,当疏风清热解毒,使邪从表解;极期邪入气分,毒热炽盛,多夹痰、夹湿、夹瘀, 治当清热解毒,活血化瘀,消痰散结;后期气阴两伤,余邪未清,治宜益气养阴,清热散结。根据本病发病特点,辨证论治如下:1.初期:邪郁肺卫证主症:发热,微恶风寒,咽红疼痛,颈部瘰疬。兼症:头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕。舌脉象:舌质红,苔薄黄或薄白,脉浮数。治则:清热解毒,宣肺散邪。处方:银翘散加减。银花9g 连翘9g 苦桔梗6g 薄荷6g后下 竹叶9g 生甘草5g 荆芥穗5g 淡豆豉5g 牛蒡子9g 芦根15g武火急煎,香气大出即可(约水开后5~10分钟),每日1剂,分4次服。重者可日2剂。加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;咳嗽明显者加枇杷叶。方 药阐述:本病初起,邪热在表,方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药;辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出;竹叶清热除烦,芦根清热生津止渴协 助银、翘清热透表;桔梗、牛蒡子、甘草合用,以宣肺祛痰、清利咽喉,合为佐使药。诸药合用既能疏风透表,又能清热解毒。中成药治疗:①双黄连口服液:10~20ml/次,日3次,口服。②银翘解毒片:2~4片/次,日2~3次,以芦根汤或温开水送服。2.极期:⑴毒热炽盛证主症:壮热不退,咽红面赤,乳蛾红肿,颈、腋、鼠蹊瘰疬。兼症:口干唇红,大便干,小便黄,烦躁不安,斑、丘疹。舌脉象:舌质红绛,苔黄,脉数。治则:清热解毒散结。处方:普济消毒饮加减。黄芩9g 黄连6g 陈皮10g 甘草9g玄参9g 柴胡9g 桔梗15g 连翘9g板蓝根9g 马勃5g 牛蒡子6g 薄荷9g后下僵蚕6g 升麻6g加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;出现烦躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等热如入心包症状,加安宫牛黄丸或羚羊角粉1~2g冲服;发热、咳嗽明显者加枇杷叶、石膏、知母;小便短赤加白茅根、通草;大便秘结加大黄、厚朴、枳壳、麻仁;皮疹者可加紫草、赤芍。方 药阐述:本病病情进展,热毒内陷,郁于肺胃,气分热盛,故方中重用黄连、黄芩清热泻火,祛上焦热毒为君;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散风热为臣;玄 参、马勃、板蓝根助君药清热解毒;配甘草、桔梗以清利咽喉;陈皮理气疏壅,以散邪热郁结,共为佐药;升麻、柴胡疏散风热,且寓“火郁发之”之意,功兼佐使之用。诸药配伍,共收清热解毒,疏散风热之功。中成药治疗:①痰热清注射液:20~40ml/次,日1次,静脉点滴。②喜炎平注射液:4~10ml/次,日1次,静脉点滴。③双料喉风散、锡类散、开喉健喷剂:咽喉肿痛者可外用。⑵痰热瘀阻证主症:发热,瘰疬明显以颈部多见,触痛,胁下癥瘕。兼症:咳嗽,咳黄黏痰,咽痛。舌脉象:舌红,苔黄腻,脉滑数。治则:清热解毒,化痰散结。处方:黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服 玄参12g 牡蛎20g 浙贝10g蒲公英20g 夏枯草10g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 莪术10g 三棱10g加减:咳嗽咳痰明显者加桑叶、川贝;痰黏难咳便干者可加瓜蒌、鱼腥草。方药阐述:方中青黛、蛤壳、牡蛎、浙贝母清热解毒、化痰软坚;夏枯草苦寒,清肝火散瘀结;公英、连翘、板蓝根清热解毒;玄参养阴清热;丹参、赤芍活血;三棱莪术破血消癥。诸药合用,可使阴复热除,痰化结散,瘰疬、癥瘕自消。中成药治疗:西黄丸:先用浓茶或醋调,湿敷局部淋巴结,干则换药,后用香油调敷,日2次。⑶湿热蕴结证主症:发热缠绵,身目发黄,瘰疬,腹胀纳呆,胁下癥瘕。兼症:头重如裹,面垢,大便溏垢,尿黄。舌脉象:舌质红,苔黄腻,脉濡数。治则:清热解毒,利湿化浊。处方:茵陈蒿汤加减。茵陈15g 山栀10g 蒲公英10g 黄芩10g夏枯草10g 泽泻10g 郁金10g 车前子10g包煎泽兰10g 滑石10g包煎 白蔻仁10g加减:腹胀纳差者加枳实、焦山楂、陈皮;恶心加法半夏、生姜。方药阐述:本证为本病少见类型,多为EB病毒伤及肝脏所致。方中茵陈苦平微寒,寒能清热,苦能燥湿,既能发汗使湿热从汗而出,又能利水使湿热从小便而去,是治疗黄疸的要药,它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用,则能直导肝胆湿热出小便外泄;同时黄芩、蒲公英清热解毒;滑石、白蔻仁渗湿于下;泽兰、郁金化瘀;夏枯草散结;泽泻、车前子利湿化浊。诸药合用清热解毒,利湿化浊。中成药治疗:①茵栀黄口服液:10ml/次,日3次,口服。②茵栀黄注射液:10ml~20ml/次,日1 次,静脉点滴。3.后期:热伤气阴证主症:低热或不发热,神疲乏力,咽干,口干喜饮。兼症:心胸烦闷,气逆欲呕,或虚烦不寐,或见瘰疬,癥瘕。舌脉象:舌质红少苔或无苔,脉细数。治则:清热散结,益气养阴。方药:竹叶石膏汤加减。竹叶6g 生石膏30g先煎 半夏9g 麦门冬20g人参6g 粳米10g甘草6g沙参12g桑叶9g 玄参10g 牡蛎20g加减:心悸气短者加柏子仁、五味子、生地黄;失眠多梦者加茯神、酸枣仁、龙眼肉。方 药阐述:部分病人在疾病后期,多见慢性疲劳综合征,属中医气阴两虚,为热毒耗气伤阴所致,治当清热散结,益气养阴。方中竹叶配石膏清透气分余热,除烦止渴 为君;人参配麦冬补气养阴生津为臣;半夏和胃以止呕逆;麦门冬清肺胃之热,桑叶之苦而轻宣肺热;用沙参养肺胃之阴;甘草、粳米和脾养胃以生津液;玄参、牡 蛎咸寒养阴散结软坚。全方清热散结与益气养阴并用,祛邪扶正兼顾。中成药治疗:①生脉饮:10ml/次,日3 次,口服。②天王补心丹:1丸/次,日2 次,口服。【并发症】1.自身免疫性溶血性贫血 本病可并发出现自身免疫性溶血性贫血,以间接胆红素升高为主,出现于病程的1~2周,且大多可在1个月内停止发展。结合中医四诊,本病以阳黄多见,以热重于湿为主,湿热并重者亦有,湿重于热者少见。依清、消、补立法,当以清利湿热为主,可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒,化瘀利湿。2. 心肌损伤 部分患者见心悸气短、脉结代或脉虚大等症状,可表现为心电图非特异性T波改变或轻度传导异常,甚至可出现心肌炎和心包炎。此为温病内伤,因邪热久羁,阴液 亏虚,损伤及心,汤剂可给予加减复脉汤或生脉饮加减。成药可给予参麦注射液50ml,每日1 次静点,益气养阴复脉,对并发心肌炎证属气阴两虚者效果较好。【证治心悟】因 本病病程有较好的规律性,分期论治,方能有的放矢;清、消、补、温治法选择得当,方能衡通阴阳。首先,清热解毒是治疗传染性单核细胞增多症的根本大法,可 贯穿治疗始终。其次,痰瘀的清除是诊治的关键,热毒无所依附,从而有利于清热解毒效应的发挥。清其热、解其毒、祛其痰,化其瘀,才能阻止病变的发展,防止 津液气血的损伤,扭转病势的恶化,恢复肌体因病而失于协调的平衡状态。清热解毒与化痰消瘀相辅相成,构成治疗传染性单核细胞增多症的重要方法。初期为邪郁肺卫,以清解为主,重在改善发热及咽痛症状,使邪从表解。极期症状多样,重驱邪,防伤正,顾护阴液、气血。毒热炽盛于气分,见高热明显大便秘结 者,可重用石膏、知母,或加川黄、朴硝以“急下存阴”;咽喉肿痛明显者可加僵蚕化痰散结、消肿止痛。对合并黄疸者,除应用退黄利湿中药外,思湿邪可伤及脾 肝,脾失健运,肝失疏泄,故黄疸易瘀滞而难消除,正虚邪恋,可用焦白术、砂仁芳化开胃,健脾和中,生芪、当归、杭白芍益气养血,香附舒肝理脾,祛邪为主, 扶正为辅;对于瘰疬、癥瘕 者,应区分寒热,不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性质,选用化痰散结、软坚散结、破血消癥方药。内经有云“阳化气,阴成形”,痰瘀内生亦可由寒湿内生而产 生或加重,小儿素体为稚阴稚阳,热病伤阴耗气,因而苦寒之剂慎勿过剂,以免克伐小儿生生之气,在清热、解毒、散结、化瘀的同时,不忘兼顾养阴益气,健脾养 血,使驱邪不伤正。后期以余热未清而气阴两虚见证为主,应扶正为主,兼顾驱邪,注意清而不寒,补而不滞,驱邪不伤正,以阴津生,而虚热除,诸证自愈。【转归及预后】本 病常为自限性,若无并发症,则大多预后良好,病程约2~4周,但也可反复,少数患者恢复缓慢,可达数周甚至数月之久,病死率仅为1~2%,多系严重并发症 所致。中医药的早期干预可明显缩短病程,减少并发症。需要指出的是,邪热郁于肝胆,瘀血阻络见肝脾肿大并黄疸者;热毒耗伤气阴,见心悸气短脉结代者;热扰 心肝见惊风抽搐者;邪毒炽盛,耗伤正气之极见气血衰败者(合并噬血细胞综合征),多提示预后不良。【饮食调护】本 病以小儿多见,可根据患者的年龄特点给以营养丰富、易于消化、清淡的食物,多吃水果、蔬菜,多饮水。饮食禁忌:①忌辛辣食物:因辛辣之品易化热伤津,故在 膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。②忌油腻厚味:IM患者脾胃功能多低下,若食油腻厚味,更影响消化功能,必要的营养得不到及时补充,以致抗病力降 低。因此,不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、鱼、鲫鱼子,以及动物内脏等厚味食品。③忌生冷食物:若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等 生冷食物,容易折损阳气,而阳气受损则无力抗邪,病情也难痊愈,故应忌食,特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。食疗方:1.生丝瓜汁:生丝瓜2~3条切片,放入大碗中捣烂,取汁1杯加蜂蜜少许,分两次服。适用于IM咽峡炎扁桃体肿大疼痛者,可促进扁桃体消肿。2.茵陈粥:先将茵陈洗净,煎汁去渣,入粳米加水适量煮粥,欲熟时,加适量白糖煮至粥成。茵陈具有清热利湿的功效,与健脾胃的粳米同煮粥,具有健脾胃、利胆退黄的功效。适用于IM合并肝损害黄疸者,对疾病的恢复有很大帮助。【临证验案】验案1:女,9岁,因发热、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患儿出现发热、咳嗽,于家中口服头孢克洛颗粒治疗,间断服用百服宁退热,病情无明显改善转入我院。一 诊:神清,倦怠,咽干,咳嗽,咯黄痰。皮肤灼热,目珠不黄,颈部瘰疬3~5枚,大者约37.5px×25px,质软活动可,轻压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ 度肿大,无脓苔。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。肝肋下50px,质软,无压痛,脾大肋下62.5px,质软。大便干,小便黄。舌红,苔黄腻,脉数。血常规:WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%异型淋巴细胞 24%。中医诊断:温毒(痰热瘀阻证)。西医诊断:传染性单核细胞增多症。治法:清热解毒,化痰散结。处方:用黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服玄参12g 煅牡蛎20g 贝母10g蒲公英10g 夏枯草6g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 通草6g 枇杷叶12g上方水煎服,每日1剂。同时给予中成药痰热清20ml静点日1次,入院第5天,淋巴结较前明显缩小,无发热,咽痛好转;第7天,肝脾逐渐回缩;第10天咽痛消失,肝脾回缩,复查转氨酶、心肌酶正常,肝脾及淋巴结肿大消失,出院,门诊随访2周无异常。心得体会:温毒蕴结肺胃,肺气不利见咳嗽,热邪煎液成痰故而咯黄痰,此方在解毒散结清热基础上,给予枇杷叶宣利肺气,通草归肺胃经,清利并引热下行,给邪以出路,诸药合用,收清热解毒、化痰散结之功。验案2:男,20岁,于2011年11月2日因发热、脾大5天收入院。入院前 5天无诱因出现发热,T 40℃,咽痛,腹胀,纳差,当地医院查血常规:WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L;B超示脾大。因怀疑血液病转入我院,查血常规:WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L,分类可见异常淋巴细胞16%。B超提示脾厚150px,长径425px,肋下50px。肝酶、心肌酶谱正常,EBV病毒IgG阳性、IgM阴性。中 医四诊:精神差,诉咽痛。皮肤灼热,未见瘀斑及紫癜,目珠不黄,双侧眼睑结膜淡红。双侧颈前颈后可触及2~3枚肿大淋巴结,大者37.5px×50px, 质软,活动可,无压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,滤泡,可见黄色分泌物。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。肝肋下未触及,脾肋下50px,质软。大便 干,小便赤。舌红苔黄,脉数。中医诊断:温毒(毒热炽盛证)。西医诊断:传染性单核细胞增多症。治则:清热解毒散结。处方:普济消毒饮加减。黄芩10g 黄连6g 陈皮15g 桑叶20g玄参10g 柴胡12g 桔梗15g 连翘3g板蓝根9g 马勃3g 牛蒡子6g 薄荷3g后下僵蚕9g 升麻10g 三棱12g 莪术10g上方水煎服,每日1剂。并予喜炎平针10ml静点日1次。入院第3天,体温恢复正常,颈部淋巴结较前明显缩小,第7天,脾脏逐渐回缩正常;守前方继续服用5剂,复查转氨酶、心肌酶正常,自觉好转出院,嘱随诊。11月22日二诊:无发热,未触及瘰疬及癥瘕,诉神疲乏力,烦热胸闷,少气懒言,不思饮食,身体消瘦,咽干口渴,喜冷饮,手足心热,腰膝酸软,舌质红,苔薄,脉细数。考虑温病后气阴两伤,给予清热散结,益气养阴之竹叶石膏汤加减。竹叶12g 生石膏30g先煎半夏9g 麦冬20g太子参15g粳米20g甘草10g 沙参12g桑叶9g 玄参10g 内金10g 厚朴10g上方服5剂,诸证改善。心 得体会:IM传变具备典型的温病色彩,汗吐下和、温清消补是为中医八大治法。此例患者处温毒极期,精神差,咽痛,皮肤灼热,大便干,小便赤为毒热内盛之 证,故适用清、消法,予普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩清解在里之毒热;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、板蓝根辛凉疏散在表之风热,使透邪外出;元参咸寒清 虚热;桔梗、马勃宣利肺气,陈皮理气健脾,三棱、莪术通利胃腑;升麻、柴胡升举清阳之气而发散郁热,诸药合用以散毒热郁结。温热病后期,患者出现典型的气 阴两虚证型,然仍兼具口渴、咽干、喜冷饮及手足心热等余热未清之证,故选用竹叶石膏汤加减,清补兼施,收效。
黄芪为豆科多年生草本植物黄芪和蒙古黄芪的根。生用或蜜制用。处方用名:黄芪、炙黄芪、生黄芪。【性味】性温,味甘。【归经】归脾、肺经。【功效主治】补气固表,利尿,托毒排脓,敛疮生肌。主要治疗气虚乏力,食少
(中国中医科学院西苑医院,北京市海淀区西苑操场甲1号,100091)[摘要]耐药菌肺炎是临床中的难治病、多发病,属于中医温病范畴,其反复发病、迁延不愈、新感触发等特点与中医伏邪的发病特点相似,从伏邪学
中国中医科学院西苑医院 赵兰才近年来,随着抗生素的广泛应用、糖皮质激素及免疫抑制剂的大量应用、糖尿病及肿瘤患者的增加、介入手段等有创检查和操作的普及以及人口的老龄化,耐药菌感染问题日益突出。出现了多种
多重耐药菌的防控要点中国中医科学院西苑医院赵兰才多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。近年来由于抗生素滥用、各种有创诊疗和导管操作技术的普及以及重症监护单元的增加,多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌,主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染、重症监护病房感染等,治疗十分棘手。耐药菌医院感染预防与控制,是摆在中西医临床工作者和医院感染管理者面前的难题,个人认为作为临床医务工作者须做好以下几点:一、加强重点病人群体的管理。由于多重耐药菌多发生在医院的重症监护病房(ICU)、外科病房、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、感染科病房等病区,因此对以上病区的患者,要了解其既往用抗菌药物的情况,详细询问既往基础病史,了解其综合体质状况和机体免疫功能,尤其是既往接受过广谱抗菌药物治疗效果不佳的患者、留置各种管道和使用免疫抑制药病的患者应作为重点人群进行关注,从开窗通风、医务人员手消毒、床旁隔离、医疗物品消毒、房间消毒等皆需要格外重视和落实。对医务人员要强化培训,包括医院感染预防与控制知识的教育、强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训。二、严格实施隔离和诊疗消毒规范。对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者,应当在标准预防的基础上,实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播,.尽量选择单间隔离,隔离房间应当有隔离标识,不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间,没有条件实施单间隔离时应当进行床旁隔离。医护人员在查房和护理操作时,应当将疑似或确诊多重耐药菌感染患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者的伤口、血液、体液及排泄物引流液时,应戴手套穿隔离衣,完成诊疗护理操作后,要及时脱去手套衣,并进行手卫生。医务人员在实施各种侵入性操作时,应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程,避免污染。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、栏杆和床头桌、门把手)等采用消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。三、重视中医药在提高感染者自身免疫功能方面的作用。中医认为多重耐药菌属于“风温、湿温”,其致病必须有机体正气不足为前提,也即是《内经》所言:“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”,因此治疗多重耐药菌感染一定要自始至终贯彻扶正气为主的理念,在扶正气的治则的基础上配合清热化湿、清气凉营、芳香化浊、化痰活血等治法,往往可起到提高患者生活质量、多重耐药菌重新回归药物敏感以及脏腑各项功能治标好转的疗效,对多重耐药菌感染的中医治疗有效方剂主要有:当归六黄汤、芪术温胆汤、芪术清营汤、六君陷胸汤等。四、合理使用抗菌药物。切实落实抗菌药物的分级管理,正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案,根据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物,避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。医院应建立和完善对多重耐药菌的监测体系。加强微生物实验室的检测能力,及时提供和报告实验室检测结果,对多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势要及时报告管理部门以及相关临床科室,并定期公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。
EB病毒感染Epstein-Barr病毒(EBV)为疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员。它在世界各地都有分布,为95%以上的成人所携带。我国3~5岁儿童EB病毒vca-lgG抗体阳性率达90%以上。EBV是传染性单核细胞增多症的病原体,EBV与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生有密切相关性,被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。EB病毒在人群中广泛感染,主要通过唾液传播,也可经输血传染。潜伏期约4~7周。感染可涉及到全身的各个器官脏器,临床表现复杂多样。一般有发热、肝脾肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、食欲减退、咳嗽、呕吐、腹泻、全身淋巴结肿大、皮疹等,此外还可有间质肺炎、血管炎等,本病恢复期一般需2~4周,约有50%出现传染性单核细胞增多症,鼻咽癌多发生于40岁以上中老年人。神经系统感染可出现病毒性脑膜炎、周围神经炎等。呼吸系统可表现为病毒性肺炎。心血管系统可表现为病毒性心肌炎。幼儿时期感染EB病毒一般为亚临床感染,产生抗体,并终身带病毒,轻微且无症状的或引起轻症咽炎和上呼吸道感染。成人的原发感染较儿童严重,病毒可能终生潜伏,但很少留有后遗症。按其发病严重程度,可分为轻/中度及重度两型:轻/中度:症状主要有:发热,疲倦不适,关节痛,肌痛,70%以上患者有淋巴结肿大,以枕后、颈部淋巴结肿大最为常见,腋下、腹股沟次之,持续至少6月。重型特征是:严重发热,肝脾肿大,广泛的淋巴结病并伴有肝炎,心肌炎或肺功能衰竭。本病西医治疗主要用阻碍DNA多聚酶合成的药物:如阿昔洛韦、阿糖腺苷、更昔洛韦、类固醇等,对临床症状的改善无明显作用。其次是细胞因子,如IFN (α、γ)等,但有诱发自身免疫性甲状腺机能低下症可能。本病属于中医的风温发热、痰核肿瘤、肺热咳嗽、瘾疹、咽痹、痃癖等范畴,病机主要属于风热或肺胃热毒蕴结,血分受累,血热痰阻,结为痰核或痃癖,治疗宜清热解毒,理气散结、凉血肃肺,笔者常用海藻玉壶汤合消癗丸加减:海藻、当归、川芎、浙贝母、陈皮、昆布、青皮、连翘、半夏、独活、海带、玄参、牡蛎、天花粉、银柴胡、鳖甲,发热不退体质较壮者加羚羊角0.6克,日二次,或静脉点滴喜炎平注射液30ml入250ml生理盐水中,日一次。体质弱而发热者加用新癀片或八宝丹。咳嗽咳痰加羚羊清肺丸口服。
外感热病是指感受六淫、疠气等外邪所致的以发热为主证的一类急性疾病的总称,是临床上常见病、多发病。相当于现代医学多种急性感染性和传染性疾病。历代文献记载的伤寒、温病、疫病等均属外感热病范畴。由于外感热病严重威害人类生命,历代医家在长期实践中积累了丰富的经验,形成了六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等众多病因学说,如何执简驭繁,把握审症求因的精髓,探求病因、病机,进而指导施治,是摆在中医工作者面前的难题,笔者试对内外相因疾病观在外感热病辩证中的作用作一浅述。一、外感热病的病因上溯《内经》,下至当代,概括外感热病的病因可分为三大类,即外因、内因和不内外因,六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等病因均为外在病因,是历代医家最为关注的致病因素,外因在很大程度上决定着疾病的性质;而体质、宿疾、内生五邪等为内在病因,内因往往决定着发病倾向性和病机证候类型转变的方向性,而饮食、劳逸、七情、外伤等不内外因对发病具有诱发和加重的作用,并影响着邪正虚实的转化和疾病的进程,内因和不内外因相对外因而言在外感热病发生发展、转归预后等方面所起作用更为重要。1 外因:六淫:六淫即风、热、暑、湿、燥、寒六种外感病邪的总称,风、热、暑、湿、燥、寒本是自然界的六种气候变化,正常的气候变化称为“六气”,当自然界气候异常变化,或人体抵抗力下降时,正常的六气变为六淫而侵害人体,导致外感疾病的发生。“六淫”之名,首见于宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二》,他说:“夫六淫者,寒暑燥湿风热是也”,六淫致病具有外感性、季节性、地域性、相兼性和致病的相对特异性。六淫是外感热病的主要病因,与时气共同构成外感热病不可或缺的致病因素。时气:指四时不正之气,侵犯人体可致瘟疫流行,倡此说者有王叔和、王肯堂,认为四时气候反常如春时应暖而反大寒,夏时应热而反大凉,秋时应凉而反大热等,“非其时而有其气”,可致“长幼之病多相似者”如《证治准绳·伤寒》〉:“时气者,乃天疫暴疠之气流行,凡四时之令不正者,乃有此气行也。若人感之,则长幼相似而病,及能传染于人。”伏邪:又称伏气,《素问·生气通天论》曰“冬伤于寒,春必温病。”《素问·金匮真言论》中说:“藏于精者,春不病温”是伏邪学说的理论源头。晋·王叔和《平脉篇》首创“伏气”之名,并在《伤寒例》中提出了“寒毒”伏藏的部位问题。称“中而即病者曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病,暑病者热极重于温也”。金元·刘完素认为伏邪温病四时皆有,不只发生于春夏两季,扩大了伏邪温病的范围,但伏邪终究不外乎六淫,无致病的特异性,故近代渐被淡化。戾气:又称乖戾之气、杂气、厉气,是一类具有强烈传染性的病邪,戾气致病说肇始于巢元方,形成并完善于吴又可。《诸病源候论问·温病诸候》云:“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门。”《温疫论·原病》说:“疫者感天地之戾气……此气之来,无论老少强弱,触之者即病。” “戾气说”认为戾气是六气之外的致病邪气,从口鼻而入,逢正气亏虚时致病,一气自成一病,为病种种,有病位选择性。吴氏此说难能可贵,得到后世医家的推崇。从广义上说戾气所致的瘟疫也属于外感热病范畴,但不同年份季节暴发的瘟疫各有其致病特征,故治疗应与一般外感热病相区别。毒邪:,中医古典文献中未见毒邪一词的记载,但有较多关于毒的叙述。如:《素问·生气通天论》云:“虽有大风苛毒,弗之能害。”《诸病源候论·毒疮候》有“此由风气相博,变成热毒”的记载;《金匮要略心典》云:“毒,邪气蕴结不解之谓。”毒邪一词涵义广狭不一,一般认为[1,2]毒邪是广泛存在于自然界、侵入人体后对机体有毒害作用的外感邪气,是引起多种急性热病的直接病因,是温病的共同致病因素。外受毒邪具有传染性,是侵袭力强、易引起危重证候和局部特殊体征的致病物质,是达到一定程度的特殊温邪[3,4]。2 内因体质:是指人体在先天构成的基础上,在生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性。体质因素是疾病发生的内部因素。《内经》是中医体质学说的理论渊薮。《内经》不仅注意到个体的差异性,并从不同的角度对人的体质作了若干分类,如《灵枢》中的《阴阳二十五人》,《素问·异法方宜论》指出,东南西北中五方由于地域环境气候不同,居民生活习惯不同,形成不同的体质,易患不同的病症。后世医学家在《内经》有关体质论述的基础上续有发挥,例如朱丹溪《格致余论》说:“凡人之形,长不及短,大不及小,肥不及瘦,人之色,白不及黑,嫩不及苍,薄不及厚。而况肥人多湿,瘦人多火,白者肺气虚,黑者肾不足。形色既殊,脏腑亦异,外证虽同,治法迥别也”。清代医家吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中说:“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱;易热为病者,阴气素衰;易伤食者,脾胃必亏,易劳伤者,中气必损”。说明不同体质在一定程度上决定着易发某些或某种疾病,也决定着易发疾病的证型,可以说体质决定了个体对某些致病因素的易感性和患病后病机变化的倾向性,体质的这一特性主要来源于先天,具有相对稳定性,因此中医辨证包括通过四诊辨体质强弱、察气血虚实、定阴阳盛衰,以求辨证准确,用药有的放矢。宿疾:指拖延不愈的旧病,与新病相对而言。宿疾在外感疾病的发病和病情演变中起重要作用,许多外感疾病的发生与宿疾有内外相应的关系,新感与宿疾结合是外感病因致病的一大特点;某些宿疾的复发和加重都与外感有关,或因外感邪气引动而发病,或与外感病因相互作用而发为一种新的疾病。如外感风寒、风热可以引动痰饮,因而常可诱发哮证、喘证等病,其证候表现为外感风寒(或风热),兼内有痰饮。同一外感疾病往往由于罹患宿疾而致病情加重或死亡,如甲型H1N1流感侵袭肺部深处易引发呼吸衰竭,若原本就罹患宿疾(包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)者在感染后,导致死亡的机率会更高。 内生五邪:所谓内生“五邪”是指在疾病的发展过程中,气血、津液和脏腑等生理功能变化而产生类似于风、寒、湿、燥、火外邪致病的五种病理状态。由于病起于内,不是由外邪所引起,故称作为生“五邪”,内生五邪在外感热病的 发病和疾病的发展过程中皆起重要作用,在发病中起到了先决条件或内应的作用,在疾病进展中可引导外邪从化的作用。二、内外相因疾病观的溯源将疾病视为体内与体外致病因素相结合的产物即内外相因疾病观思想,起源于《内经》,《内经》中的内外相因疾病观主要体现在:1 阴阳邪气侵犯人体各有病位的选择性和与内在脏腑器官的相应性:如《素问·调经论》说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑:其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。将外因中的邪气分为阴阳两大类,并运用阴阳学说对阳邪和阴邪的致病特征作了进一步深入说明。如《灵枢·百病始生》有:“风雨则伤上,清湿则伤下”,即天之气伤于上部肌表属阳,地之气袭人下部属阴;外邪发病,内通五脏。如《素问·阴阳应象大论》曰:“天之邪气,感则害人五脏”。吴昆注云:“风寒暑湿燥热,不当其位,是天之邪气也。风气入肝,寒气入肾,暑热之气入心,湿气入脾,燥气入肺,是害人之五脏也”。肝与春季相应,风气通于肝,风邪伤肝,春多肝病;肝开窍于目,主筋,故其病又多有目、筋的证候表现。2 外邪致病必有正虚为基础:如《灵枢百病始生篇》:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形,……其中于虚邪也,因于天时,与其身形,参以虚实,大病乃成”。《素问 遗篇》:“正气存内,邪不可干”。3 天人相应,两虚相感易致病:《素问 八正神明论篇第二十六》:“月始生则血气始精,卫气始行;月郭满则血气实,肌肉坚,月郭空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居,是以因天时而调血气也……岐伯曰:八正者,所以候八风之虚邪以时至者也。四时者,所以分春秋冬夏之气所在,以时调之也,八正之虚邪,而避之勿犯也。以身之虚,而逢天之虚,两虚相感,其气至骨,入则伤五藏,工候救之,弗能伤也,故曰天忌不可不知也。”三、内外相因疾病观的内涵概括内外相因疾病观的内涵,主要包括三个方面:正虚邪乘,气有定舍;内外合邪,同气相求;邪有从化,正气为本。1正虚邪乘,气有定舍:正虚邪乘是指由于人体气血阴阳偏衰,正常生理功能下降,导致外邪乘虚侵袭而致病,不同性质的外邪易和特定禀质的脏腑相合,且多从脏气所虚之处侵入,即所谓虚处受邪,气有定舍。如《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“邪之中人,或中于阴,或中于阳,上下左右,无有恒常,其何故也?……中人也,方乘虚时”。在正虚与邪乘这一对矛盾中,正虚占主导地位,正气的强弱如否,决定了是否易感外邪,同为感受外邪也因正气虚实的不同而表现出不同的性质、不同轻重的疾病,如《伤寒论》中六经为病皆伤寒,而随正气及内在脏腑虚实素禀的差异而有太阳、阳明、少阳证以及三阴直中的不同,同是太阳伤寒还有经证、腑证以及外寒内饮证的差异。诚如《医宗金鉴》所云:“六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者何也?盖人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。”气有定舍反映了外邪致病有病位的选择性,外邪与人体脏腑气血的禀质有相合相从的关系,体现了“天人相应”的思想。如《素问·咳论》中云“五脏各以其时受病,非其时各传与以之。人与天地相参,故五脏各以治时,感于寒则受病,微则为咳,甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之”。2 内外合邪,同气相求:内外合邪是指内生诸邪与六淫等外来之邪相合而致病。内生之邪包括风、热、寒、燥、痰、湿、毒、饮和瘀等机体内在之邪,外来之邪包括六淫、时行之气以及大气污染、粉尘、虫螨、花粉、化学异味等致病原。内外合邪有一定的规律,主要表现为“同气相求”,如素有内寒之人,则易感受外寒,形成两寒合邪而易发鼻鼽、咳嗽、哮喘等病证。内外合邪致病的观点,在《内经》中就已提出,如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上气”。关于同气相求的致病特性,《医理辑要·锦囊觉后篇》论述较为全面,其谓:“要知易风为病者,表气素虚,易寒为病者,阳气素弱,易热为病者,阴气素衰,易伤食者,脾胃必亏,易劳伤者,中气必损。”3邪有从化,正气为本:邪有从化是指外邪侵袭人体后,可随人体体质的虚实、阴阳、燥湿的不同而发生病性的转化,例如燥热素盛之体,感受寒湿阴邪,则易湿化为燥,寒化为热,又如不同的体质感受风邪,可有风寒、风热、风湿、风火等不同性质的同化,如此许多疾病始同终异,变化多端,正如《医宗金鉴》所云:“人感受邪气虽一,因其形脏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也”。正气和内在体质在从化中起着主导作用,例如外感风热经解表之后表证虽解却遗留刺激性咳嗽证,中医认为其原因是在外感之前已存在正气偏虚和肝火内郁,用解表药又伤阴耗气,致使肺气耗伤,肝火乘虚袭肺,木火刑金,而成肝咳,此正虚肝火内郁的内因决定了感邪后必入肝肺二经的趋向性。二、内外相因疾病观指导外感热病的辨证内外相因疾病观是天人相应整体恒动观在病因学的具体体现,正确运用这一观念指导外感热病的辩证,可以更全面的认识外感热病,更准确地指导立法处方。1 客观全面地认识外感热病:内外相因疾病观对认识看似简单的外感热病具有颠覆传统观念的重大意义,传统教科书认为风热感冒病因很单纯就是外感风热,这就引导人们只从外感风寒风热上去辩病因、寻对策、去预防调理,而其结果往往不理想,原因就在于外感风热证实际是天人相应,内外合邪所致的一组症候群,是处于疾病过程中变动状态的证候,它受人体内外诸多因素的影响,受自然界气候、环境、人文社会、患者的饮食情志宿疾等的影响,所以对外感热病的辩证需要有整体观、恒动观和联系的观点,不能见风治风、见热清火,而应该了解其发病的内伤基础、气候因素、社会环境因素、既往病史等,已故著名中医大师焦树德曾言:“中医是治人的”,一语道破了中医治病的玄机。的确中医是法天则地的学问,是自然辨证法和唯物论在医学的完美体现,正确运用内外相因疾病观指导外感热病的辨证,可以更全面的认识疾病、认识患病的人体、认识之所以病的原因以及与其相关的诸多联系。如用内外相因疾病观审外感热病的病因,可分以下几步:①先审内因、外因:内因包括气血阴阳偏盛偏衰、禀赋脏腑刚柔、内生五邪、痰饮、宿疾的有无等,外因包括六淫、疫气、大气污染、化学异味、不耐受食物以及其他过敏原等。②次辨内因与外因谁是矛盾的主要方面,亦即何为主因,一般而言在患病之初,外因往往是主要的病因,成为主因,而随着病程的进展,主因会随内因中正气的强弱及内生致病因素的不同而发生同化、异化,主因也随之变为次因。③再析病因兼夹和转化。如内因中有正气亏虚和内生五邪,须辨孰主孰次,外因中有风邪夹湿,何者为主要病邪?外感风寒有无从热化火,或从寒化饮?正气有无化火?生寒?张景岳《类经·疾病类》指出:“气在于人,和则为正气,不和则为邪气。”而戴思恭《金匮钩玄·气属阳动作火论》中亦云“气之与火一理而已,动静之变,反化为一”说明在微观领域里,正气具有双重意义,正气自身可以化为邪气。以上三步完成后,分析归纳出疾病当前阶段的病因,进而行辨病性、定病位,完成辨证过程,依此指导立法处方,方不致于偏颇。2更好地指导立法处方:中医确定治法的基础是辩证,对外感热病的病性、病位、病势、病邪兼夹、从化异化等有了全面认识,方可以制定治则确定治法,其中对确定治法影响较大的是对病性的辨识,辨病性是疾病辨证过程中继辨病因之后的更高一层次的辨析,它是从病因辨析中提练出正与邪及其对比关系从而得出病性的虚实属性、分析出机体整体的寒热阴阳属性,辨病性是辨证学中最具思辨特色和最纲领的内容。笔者认为,病性内涵应为疾病的寒热、虚实、阴阳属性。辨病性须把握两个原则:其一是《素问·通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚”,邪气盛为矛盾的主要方面,同时正气不虚,可定性为实证,以精气亏损为矛盾的主要方面,而同时邪气不胜,可定性为虚证;其二是《灵枢·刺节真邪论》:“阳胜者则为热,阴胜者则为寒”,虚实寒热辨证的基础上阴阳辨证即水到渠成,热证实证多为阳,阴证虚证多为阴,此为常理,而对寒热错杂,阴阳虚实并存的现象,则须知常达变,认真斟酌。病性既已辨明,则立法处方可谓顺理成章,寒者热之,热者寒之,虚则实之,实则虚之,虚实兼夹、寒热错杂、内外合邪者辩其先后主次而治之。三、典型病例李××15岁,2007年8月31日初诊,主诉反复发作鼻痒流清涕2年,再发4天,两年前秋天因劳累受外界风媒花粉过敏导致喷嚏流涕、鼻痒眼痒,流泪,经口服扑尔敏,局部喷辅舒良治疗一月而好转,去年秋天又发作一次,症状相同,也经用激素、开瑞坦及双黄连口服液治疗而好转,此次发作于4天前,因过食肥甘厚味并熬夜感受风寒,致使鼻炎复发,经服用开瑞坦及双黄连口服液效果不显,刻下症:壮热头痛,鼻痒咽干,眼痒流泪,喷嚏频作,鼻流清涕,口苦便秘,咽干,舌红苔薄黄干,脉弦数。父母皆有过敏性疾病史,患者对菠萝、海虾过敏史,有荨麻疹病史。辨证:病因外因为外感风邪,内因过食肥甘生内热,熬夜则伤气阴,素体过敏体质,内风因热因虚而起,内因中内热生风为主,阴气稍亏为次,从外邪的转化而言,外风从热化火,病位在肺肝,总的病机为风热上扰,肝肺郁热,鼻窍失聪,治法:祛风通窍,清肺平肝,拟方:赤白芍各25克、黄芩15克、生地15克、山栀子15克、双花藤25克、防风15克、蝉衣15克、乌梅20克、苍耳子10克、辛夷10克、白芷12克、生甘草10克,三剂,水煎服,日一剂。2007年9月3日复诊,述服药后热退,鼻痒流涕大减,大便通畅,口苦咽干头重均去大半,舌质仍稍红,舌苔薄黄,热象已减,原方去山栀子,加路路通10克以助通络,继服三剂,其后未复诊,至2008年10月随访,述服药三剂后诸症均愈,一年来鼻炎未发作。按:此例素禀肝热生风之体,加之肥甘厚味助热、熬夜操劳伤气阴,内外因相合,邪盛正不甚虚,总病性属热属实,故堪任清泻攻伐,方中芩、栀、地、双花藤等清肝泻热之品,直折肝经风火,佐以养阴柔肝之赤白芍、乌梅;疏散外风之防风、辛夷、白芷,善去肝风之蝉衣,使以苍耳子引药归鼻窍,甘草和诸药并可益气,诸药合用,力专而效宏。内外相因疾病观是中医病因病理辨证学的重要内容,蕴含唯物辩证法思想,在指导外感热病等各科复杂疾病的辨证治疗方面起着重要的不可替代的作用,而这一中医有力的辨证说理工具目前尚未得到广泛重视,仅以此文抛砖引玉,希望得到同道争鸣和斧正。参考文献[1] 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